Заявление

                                                                                      Начальнику управления образования

                                                                    О.В. Кузицыной

                                                               ЗАЯВЛЕНИЕ

от

 

 

2017 года

 

Я, ____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

работающая (ий) в ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(полное наименование организации, адрес предприятия, e-mail,  должность, контактный телефон раб./моб.)

проживающая (ий) по адресу:_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________

паспорт:_______№________________,выдан________________________________________ ______________________________________________________________________________

прошу Вас оказать содействие в   предоставлении путевки в санаторно-оздоровительный лагерь ____________ для моего ребенка_____________________ школа № _________  класс_______________________________________________________________                   

нуждающегося в санаторно-курортном оздоровлении по медицинским показаниям, (находящегося в трудной жизненной ситуации/не находящегося в трудной жизненной ситуации)

 

 

Ф.И.О. ребенка

 

Дата рождения

(ч. м. г.)

 

Домашний адрес ребенка

Профиль

лечения

(код по МКБ-10 из справки 070-у)

 

Предполагаемый месяц заезда

1

 

 

 

 

 

 

Заверенные копии свидетельства о рождении (паспорта) ребенка, страхового медицинского полиса и  медицинская справка 070-у прилагаются.

На сбор, передачу и обработку моих персональных данных и моего ребенка согласна(ен)

_______________________________________________________________________________________________

                                                              ( ФИО законного представителя ребенка)

 

   подпись                                     ____________________

                                                                                                              (расшифровка)

 

Организация____________________________________________________________________, ОГРН______________________________, ИНН__________________, КПП________________, просит оказать содействие в предоставлении путевки ребенку работающего(й) в нашей организации гражданина _______________________________________________в санаторно-оздоровительные лагеря круглогодичного действия. 

 

Подпись руководителя                                                                                ____________________

                                                                                                                                             (расшифровка)

 

              МП  «__»______________2017 г.                                                                                           

наверх